Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί μια πολύ μια πολύ επιθετική κακοήθη νόσο με αρκετά χαμηλά ποσοστά επιβίωσης. Στα αρχόμενα στάδια, ο παγκρεατικός καρκίνος δεν παρουσιάζει συνήθως ειδικά συμπτώματα, γεγονός που καθιστά δύσκολη την πρώιμη διάγνωση. Η ευαισθητοποίηση των γενικών ιατρών ως προς μια σειρά «ύποπτων» συμπτωμάτων που μπορεί να υποκρύπτουν κακοήθεια στο πάγκρεας, σε συνδυασμό με την αντιμετώπιση των ασθενών σε εξειδικευμένα κέντρα αναφοράς, αποτελούν τη βασική γραμμή «άμυνας» απέναντι στη νόσο.
Συναντήσαμε τον διακεκριμένο χειρουργό Γρηγόρη Τσιώτο, Επίκουρο Καθηγητή Χειρουργικής Mayo Clinic, Ιδρυτή του Ελληνικού Ινστιτούτου Παγκρέατος και Διευθυντή Α΄ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-Υγεία, ο οποίος μας μίλησε για όλες τις σύγχρονες εξελίξεις στην αντιμετώπιση του παγκρεατικού καρκίνου.
Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος;
Μόνον όταν ο όγκος αναπτύσσεται στην κεφαλή του παγκρέατος διαγιγνώσκεται σχετικά νωρίτερα διότι προξενεί ίκτερο, ένα πολύ κραυγαλέο και ανησυχητικό σύμπτωμα, για το οποίο γρήγορα ο ασθενής επισκέπτεται τον γιατρό του. Δυστυχώς όμως, τις περισσότερες φορές ο καρκίνος αφορά το σώμα ή την ουρά του παγκρέατος, οπότε δεν δίνει συμπτώματα παρά πολύ αργά, όταν ο όγκος έχει ήδη δώσει μεταστάσεις.
Βέβαια, πρέπει να τονίσουμε ότι πολύ συχνά εμφανίζονται «ύπουλα» συμπτώματα που δεν αναγνωρίζονται ότι μπορεί πιθανώς να σχετίζονται με καρκίνο παγκρέατος. Μερικά από αυτά, επειδή είναι πολύ συχνά σε πολλούς ανθρώπους, δεν υποψιάζουν καν τον γενικό γιατρό στον οποίο πρώτα-πρώτα θα απευθυνθεί ο ασθενής. Τέτοια είναι ο επίμονος πόνος στη μέση που δεν περνάει με τα συνήθη φάρμακα, το επίμονο αίσθημα βάρους στην κοιλιά που διαρκεί, ο πόνος στην κοιλιά που δεν περνάει με τα συνήθη αντιόξινα, η αλλαγή στην γεύση κάποιων φαγητών, η απέχθεια στο κρέας, το αίσθημα κόπωσης, η ανεξήγητη απώλεια βάρους, ακόμα και η αλλαγή του ψυχισμού με την εμφάνιση συμπτωμάτων κατάθλιψης.
Ένα χαρακτηριστικό όμως σύμπτωμα που παρατηρείται περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών και μάλιστα αρκετούς μήνες πριν την διάγνωση, είναι η ξαφνική, ανεξήγητη εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε ανθρώπους που δεν έχουν αυξήσει το σωματικό τους βάρος. Ο γενικός παθολόγος συνηθέστατα αντιμετωπίζει τον διαβήτη αυτόν με τα συνήθη μέσα (δίαιτα, χάπια) και δεν υποψιάζεται την πιθανότητα καρκίνου παγκρέατος, με αποτέλεσμα ο όγκος να αυξάνεται και να δίνει μεταστάσεις. Είναι πολύ σημαντικό να ανατραπεί αυτή η πρακτική και προς την κατεύθυνση αυτή γίνονται πολλές προσπάθειες διεθνώς. Εάν υπάρξει ευαισθητοποίηση των γενικών γιατρών στην διερεύνηση του ξαφνικού, ανεξήγητου διαβήτη, ίσως μπορέσουμε να διαγνώσουμε τον καρκίνο αυτό σε πρωιμότερο, άρα και ιάσιμο, στάδιο σε πάρα πολλούς ασθενείς και έτσι να βελτιώσουμε την πρόγνωση.
Ποια η σημασία της αξονικής με παγκρεατικό πρωτόκολλο;
Είναι η εξέταση που με την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια περιγράφει την σχέση του όγκου με τις γειτονικές μεγάλες αρτηρίες και φλέβες. Οι πληροφορίες που δίνει είναι σημαντικότατες ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που ο όγκος εμπλέκεται με τα αγγεία, οπότε χρειάζεται να αφαιρεθούν και αυτά προκειμένου να αφαιρεθεί ο όγκος. Η συγκεκριμένη αυτή αξονική περιγράφει ακριβώς το μήκος του αγγείου που είναι εμπλεγμένο στον όγκο, καθώς και το ποσοστό της περιφέρειάς του που εμπλέκεται. Για την δική μας ομάδα που αφαιρούμε πολλούς θεωρούμενους «ανεγχείρητους» όγκους λόγω εμπλοκής αγγείων, η εξέταση αυτή είναι καθοριστική για τον ακριβή σχεδιασμό τους μαζί με τον αγγειοχειρουργό. Μάλιστα σήμερα, χρησιμοποιούμε ειδικά σχεδιασμένο ψηφιακό σύστημα τρισδιάστατης απεικόνισης, ώστε να συσχετίζουμε επακριβώς κατά τις φάσεις της εγχείρησης το χειρουργικό πεδίο και τον όγκο όπως φαίνεται στην αξονική. Χωρίς αυτή την εξέταση είναι πρακτικά αδύνατο να διενεργούμε μεγάλες εκτομές με συναφαίρεση και ανακατασκευή μεγάλων εμπλεκόμενων αγγείων.
Η μετατροπή των ανεγχείρητων όγκων παγκρέατος σε εγχειρήσιμους, αποτελεί μια σημαντική ελπίδα για τους ασθενείς, καθώς αυξάνει την επιβίωση, ενώ παράλληλα διευρύνει σημαντικά το φάσμα των ασθενών που μπορούν να επωφεληθούν της χειρουργικής θεραπείας για τον παγκρεατικό καρκίνο. Ποιες οι εξελίξεις στον τομέα αυτό;
Οι εξελίξεις αυτές άρχισαν περί το 2010 και προχωρούν συνεχώς. Αρχικά αφαιρούσαμε μικρό τμήμα της πυλαίας φλέβας σε πολύ περιορισμένο αριθμό ασθενών, αλλά προοδευτικά, με την αύξηση της εμπειρίας, προχωρήσαμε σε αφαιρέσεις μεγάλου τμήματος της πυλαίας φλέβας σε πολύ περισσότερους ασθενείς που θεωρούντο ως ανεγχείρητοι, ενώ τώρα έχουμε φθάσει και σε εκτομές και ανακατασκευές αρτηριών, όπως η ηπατική, η κοιλιακή και η άνω μεσεντέριος, σε ολοένα και περισσότερους ασθενείς. Η ομάδα μας έχει μέχρι σήμερα αφαιρέσει «ανεγχείρητους» όγκους σε πάνω από 60 ασθενείς με διηθημένη πυλαία φλέβα και σε πάνω από 20 με διηθημένη αρτηρία. Γενικότερα, η εξέλιξη της παγκρεατικής χειρουργικής είναι απολύτως συνυφασμένη με την έκταση και την ασφάλεια των αγγειακών εκτομών. Σε πρόσφατη δημοσίευσή μας σε αμερικανικό επιστημονικό περιοδικό δείξαμε ότι η μετατροπή του ανεγχείρητου σε εγχειρήσιμο με αφαίρεση της εμπλεκόμενης πυλαίας φλέβας μπορεί να γίνει με ασφάλεια, χαμηλές επιπλοκές, μικρή νοσηλεία και τετραπλασιασμό της επιβίωσης. Συγκεκριμένα, το ποσοστό των εν ζωή ασθενών μετά από αυτή τη ριζική εγχείρηση ήταν ως εξής: Στα 2 έτη 49%, στα 3 έτη 33%, και στα 5 έτη 22%. Αυτά τα ποσοστά υπερβαίνουν κατά πάρα πολύ τα αντίστοιχα ποσοστά που είναι καταγεγραμμένα για τους ίδιους ασθενείς εάν ο καρκίνος αυτός παραμείνει ανεγχείρητος. Μάλιστα, αποδείξαμε ότι τα δημοσιευμένα αποτελέσματά μας υπερβαίνουν τα απαιτούμενα διεθνή ποιοτικά κριτήρια για την εγχείρηση αυτή. Επίσης, τα τελευταία 2 χρόνια δημοσιεύσαμε σε αμερικανικά περιοδικά δύο εργασίες μας για τις εκτομές εμπλεκόμενων αρτηριών που και αυτές αποτελούν τα πρώτα τέτοια περιστατικά που έγιναν στην Ελλάδα.
Ποιες είναι οι συνθήκες που πρέπει να πληρούνται για να υπάρχει επιτυχία σε τέτοιες επεμβάσεις;
Η εμπειρία των λίγων επιλεγμένων μεγάλων παγκρεατικών κέντρων διεθνώς έχει δείξει ότι είναι πολλά τα προαπαιτούμενα. Πρωτίστως, χρειάζεται αφοσιωμένη, συγκεκριμένη χειρουργική ομάδα με αποδεδειγμένο υψηλό επίπεδο στο συγκεκριμένο αντικείμενο. Η δική μας ομάδα συμπληρώνεται από υψηλότατου επιπέδου αγγειοχειρουργό και κορυφαίο αναισθησιολόγο, αλλά επειδή και η παραμικρή λεπτομέρεια έχει κρίσιμη σημασία, σε αυτές τις ιδιαίτερες εγχειρήσεις συμμετέχει μία συγκεκριμένη, η ίδια πάντοτε, νοσηλεύτρια χειρουργείου. Η ομάδα είναι πάντοτε η ίδια και έτσι η συλλογική εμπειρία είναι πολύ πλούσια. Προηγουμένως όμως, είναι απαραίτητος ο ογκολόγος που θα χορηγήσει σωστά την χημειοθεραπεία και ο ακτινοθεραπευτής που θα χορηγήσει το καλύτερο δυνατό σχήμα ακτινοθεραπείας, ώστε η εγχείρηση να έχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Η συνεργασία με επεμβατικό ακτινολόγο, και ειδικούς στο πάγκρεας γαστρεντερολόγο, κυτταρολόγο και παθολογοανατόμο είναι εκ των ων ουκ άνευ. Εμείς έχουμε συγκροτήσει, εδώ και αρκετά χρόνια, αυτή την ομάδα γι’ αυτό και σε όλες μας τις επιστημονικές δημοσιεύσεις συμμετέχουμε όλοι ως σύνολο στην συγγραφική ομάδα.
Σε ποιες περιπτώσεις η χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία μπορεί να προηγηθούν της επεμβάσεως;
Σε όλες απολύτως τις περιπτώσεις όπου ο όγκος διηθεί, ενθυλακώνει, ή εμπλέκει τις γειτονικές αρτηρίες και φλέβες η χημειοθεραπεία επιβάλλεται να προηγείται. Σήμερα επίσης γνωρίζουμε από μεγάλες κλινικές μελέτες από τις ΗΠΑ ότι ασθενείς που δεν έχουν εμπλοκή αγγείων, αλλά έχουν πολύ υψηλό καρκινικό δείκτη CA 19-9, έχουν πολύ καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση μετά την εγχείρηση εάν έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία. Γενικά ο ρόλος της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας έχει αυξηθεί ιδιαίτερα και ίσως αυξηθεί στο προσεχές μέλλον ακόμα περισσότερο.
Info:
Ο κος Γρηγόρης Τσιώτος, από αρχή της ειδικότητάς του στην Mayo Clinic (1990-1995), ανέπτυξε πολύ μεγάλο ενδιαφέρον για την χειρουργική του ήπατος, του παγκρέατος και του πεπτικού γενικότερα. Το 1995 ήταν 1 από τους 4 μόνο χειρουργούς σε όλη την Αμερική που έγιναν δεκτοί για να ασκήσουν αυτήν την υποειδικότητα. Στην Ελλάδα ως σήμερα κανένας άλλος χειρουργός δεν έχει τέτοια πιστοποίηση, όχι μόνο από ίδρυμα επιπέδου Mayo Clinic, αλλά και από οποιοδήποτε άλλο από τις ΗΠΑ.
Τo 2021 o κ. Γρηγόρης Τσιώτος ίδρυσε το Ελληνικό Ινστιτούτο Παγκρέατος, το οποίο στοχεύει στην προαγωγή και στην διάχυση της γνώσης για τις νόσους του παγκρέατος και τη σύγχρονη και αποτελεσματική αντιμετώπισή τους.
Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με τον Χειρουργό κ. Τσιώτο Γρηγόριο, Επικ. Καθηγητή Χειρουργικής Mayo Clinic & Διευθυντή Α΄ Χειρουργικής Κλινικής του Nοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ-ΥΓΕΙΑ, στα τηλ. 210 6867688 & 6972094230 ή επισκεφτείτε την ιστοσελίδα www.hpi.gr
